肝臓がん治療／症状／生存率／余命

 
肝臓は、成人で800～1,200gと体内最大の臓器で、ここには多種類の悪性腫瘍が生じます。この悪性腫瘍は、原発性肝がん（肝臓から発生したがん）と転移性肝がん（他臓器のがんが肝臓に転移したがん）に大別されます。原発性肝がんは、肝細胞がんと胆管細胞がんが95％を占め、残りの５％には、小児の肝がんである肝細胞芽腫、成人での肝細胞・胆管細胞混合がん、未分化がん、胆管嚢胞腺（たんかんのうほうせん）がん、カルチノイド腫瘍などのごくまれながんが含まれます。成人では、肝臓がんの大部分（90％）は肝細胞がんです。
年齢別にみた肝臓がんの罹患（りかん）率は、男性では45歳から増加し始め、70歳代に横ばいとなり、女性では55歳から増加し始めます。年齢別にみた死亡率も同様な傾向にあります。
 
罹患率、死亡率は男性のほうが高く、女性の約３倍です。罹患数と死亡数とに大きな差はなく、これは、肝臓がん罹患者の生存率が低いことと関連しています。
 
肝臓がん罹患率と死亡率の年次推移を生まれた年代別に見ると、男女とも1935年前後に生まれた人で高くなっています。これは、1935年前後に生まれた人が、日本における肝臓がんの主要因であるC型肝炎ウィルス（HCV）の抗体陽性者の割合が高いことと関連しています。
 
罹患率の国際比較では、日本を含む東アジア地域が高く、アメリカの東アジア系移民の中では、日系移民が最も低くなっています。
 
日本国内の死亡率の年次推移は、男女とも最近減少傾向にあり、罹患率は男性で減少、女性で横ばい傾向にあります。死亡率の国内の地域比較では、東日本より西日本のほうが高い傾向にあります。
 
ここからは、我が国での肝臓がんの大部分を占める肝細胞がんについて解説し、肝細胞がんを単に肝がんと表記します。
 

 
肝がんは、肺がんや子宮頸がんと並び、主要な発生要因が明らかになっているがんの１つです。最も重要なのは、肝炎ウイルスの持続感染です。ウイルスの持続感染によって、肝細胞で長期にわたって炎症と再生がくり返されるうちに、遺伝子の突然変異が積み重なり、肝がんへの進展に重要な役割を果たしていると考えられています。肝炎ウイルスにはA、B、C、D、Eなどさまざまな肝炎ウイルスが存在しています。肝がんと関係があるのは主にB、Cの２種類です。
 
世界中の肝がんの約75％は、Ｂ型肝炎ウイルス（HBV）およびＣ型肝炎ウイルス（HCV）の持続感染によるものです。日本では、肝細胞がんの80％がHCV、15％がHBVの持続感染に起因すると試算されています。このため、日本の肝がんの予防としては、肝炎ウイルス感染予防と、肝炎ウイルスの持続感染者に対する肝がん発生予防が柱となります。
 
肝がんは、B型、C型肝炎ウイルスが正常肝細胞に作用して突然変異を起こさせて発生するものと推定されています。したがって、B型、C型肝炎ウイルスに感染した人は、肝がんになりやすい「肝がんの高危険群」と言われています。
 
肝炎ウイルスに感染すると多くは「肝炎」という病気になります。その症状としては、全身倦怠（けんたい）感、食欲不振、尿の濃染（尿の色が紅茶のように濃くなる）、さらには黄疸などがあります。しかし、自覚的には何の兆候もなく、自然に治癒することもあります。また、肝炎ウイルスが身体に侵入しても、「肝炎」という病気にならず、健康な人体と共存共栄し、「ヒトは何らの身体的被害を受けず、肝炎ウイルスもヒトの身体から駆逐されず体内にとどまる」という状況もあります。このように、体内に肝炎ウイルスを持っていても健康な人のことを肝炎の「キャリア」といいます。肝炎ウイルスの感染経路としては次のようなものがあります。
 

１）妊娠・分娩による感染

 
妊娠・分娩を介して「肝炎ウイルスを持った母親」から子供へという感染経路があり、これを垂直感染といいます。この垂直感染は、主にB型肝炎に多く認められ、同一家族・家系に何人もの肝炎ウイルス感染者が存在することがあり、これを肝炎の「家族集積」といいます。現在では、B型、C型の肝炎ウイルスは検出可能で、妊娠中の母親は血液検査で肝炎ウイルスの有無が必ず調べられます。母親がB型ウイルスの保菌者と判明すると、垂直感染を防止するために、新生児には直ちにワクチン治療が行われ、B型肝炎の発病を防止する措置がとられています。
 

２）血液製剤の注射による感染

 
肝炎ウイルスを含んだ血液の輸血を受けると、輸血を受けた人の身体に肝炎ウイルスが侵入してしまいます。輸血が必要な場合は、病気・けがなどで身体の抵抗力が低下していることが多く、肝炎が高率に発症します。「輸血」にはいろいろな製剤がありますが、血液中の赤血球・血小板だけでなく、上澄み部分（血漿）などの「ある成分」だけを注射しても、肝炎ウイルスに感染する可能性があります。現在は、輸血に用いる血液はすべて厳重な品質管理が行われており、特にB型、C型についてはウイルスの有無を検査して、ウイルスの存在する血液は輸血には使わないという体制が確立しています。そのため、現在では輸血による肝炎は激減しています。ただし、B型にもC型にも検査で見つけられない場合がわずかながらあることも事実で、輸血による肝炎が完全にゼロになったわけではありません。輸血は生命を救う唯一の治療である場合も多々ありますので、輸血をしなければならないこともありますが、「どうしても必要な輸血」以外は慎むべきですし、この考え方は広く医師に定着してきています。
 

３）性行為による感染

 
性行為もウイルス感染の経路となる可能性があります。しかし、B型肝炎やC型肝炎の夫婦間感染率は低く、通常の性行為では感染する危険性は低いことが報告されています。ただし、B型肝炎にはHBe抗原が陽性の場合は感染力が強いので、専門医に相談することをお勧めします。
 

４）針刺し行為による感染

 
これは、医師・看護師などの医療従事者が、採血時や検査・処置・手術中などに肝炎ウイルスを持つ人の血液がついた針を誤って自分の皮膚に刺すなどの針刺し事故や、集団予防接種での針の再利用、入れ墨・針灸治療などに使った針の使いまわし、麻薬注射のまわし打ちなどで起こる感染のことです。事実、入れ墨を入れた方や、麻薬常習者では肝炎ウイルス感染が高率に認められています。しかし、集団予防接種での感染の問題は、現在では使い捨て注射針を用いていますので、心配ありません。
 
以上、肝炎ウイルスの感染ルートについて、現在わかっているものについて解説しました。しかし、1.～4.の感染ルートのどれにも思いあたるものがないという場合も多く、「このルートだ」と断定することは必ずしも容易ではありません。1.～4.以外の未知の感染ルートがあるかもしれません。したがって、肝炎ウイルスの感染は個人の意識・知識によりある程度予防できますが、防止できない部分があることも事実です。肝炎ウイルスに感染してしまったら、即、肝がんになり、生命が脅かされるわけではありませんが、「肝がんの高危険群」と考えて対処すべきです。
 
肝炎ウイルスに感染していることが判明するのは、1）身体に変調をきたし、医師を受診してウイルス性肝炎と診断される、2）職場や居住地域の健康診断の血液検査で発見される、3）献血をした際に血液が輸血に適するか否かの検査で後日連絡を受ける、4）他の病気で医師を受診して手術や検査を受ける必要が生じた際の血液検査で判明するなどの場合があります。また、家族の一員が肝炎ウイルスに感染していることが判明すると、医師は「家族集積」性を考慮して家族の他のメンバーの血液検査も勧めます。
 
肝炎ウイルスに感染していることが判明したら、次には「キャリア」であるのか「肝炎」という病気になっているのかを調べる血液検査が必要です。しかし、ともに肝がんにかかりやすい候補者と心得るべきで、「肝がんの高危険群」といいます。
 
高危険群の人に肝がんを発生させないような予防法についても、研究が進んでいる途上です。現段階では、C型肝炎に対して期待されている治療は、インターフェロンによる治療です。インターフェロン治療により発癌のリスクを軽減できたとの報告も幾つかあります。また、最近ではペグインターフェロンという新しいインターフェロンやリバビリンというインターフェロンの効果を高める内服薬も登場し、従来より治療効果が高まっており期待されています。また、B型肝炎に関しては、内服の抗ウイルス薬であるラミブジンが発癌までの期間や肝硬変への進展を抑制したとの報告もあります。しかし、いずれもまだ十分な決め手となっていないのが現状です。ですから、高危険群者は肝がんにかかっても手遅れにならないうちに早期発見・治療することが必要です。
 
感染以外の肝がんのリスク要因としては、大量飲酒と喫煙、さらに食事に混入するカビ毒のアフラトキシンが確実とされています。ほかに、糖尿病患者でリスクが高いことや、コーヒー飲用者でリスクが低いことを示す研究結果があり、その確認が今後の課題となっています。
 
また、タイ北東部などで高率に発生する胆管細胞がん（肝内胆管がん）については、淡水魚の生食習慣が感染源であるタイ肝吸虫（Opisthorchis viverrini）や、その他の肝吸虫の持続感染が発生要因として知られています。
 

 
肝がんに特有の症状は少なく、肝炎・肝硬変などによる肝臓の障害としての症状が主なものです。わが国の肝がんは、肝炎ウイルスの感染にはじまることが大部分であり、肝炎・肝硬変と同時に存在することが普通です。肝炎・肝硬変のために医師の診察を受ける機会があり、肝がんが発見されるというケースが多くみられます。肝炎・肝硬変の症状といえば、食欲不振、全身倦怠感、腹部膨満感、便秘・下痢など便通異常、尿の濃染、黄疸、吐下血、突然の腹痛、貧血症状（めまい・冷や汗・脱力感・頻脈など）が挙げられます。肝がんの症状といえば、肝臓の部位に「しこり」や痛みを感ずることです。また、突然の腹痛、貧血症状は、肝がんが破裂・出血したときに認められる症状です。しかし、これらの症状は、他の臓器の病気でもみられますので肝がんに特有とはいえません。また、肝がんから、このような症状が出現した場合は、かなり進行した段階といわざるを得ません。
 

 
肝がんの診断は、血液検査と画像診断法により行われます。どちらか一方だけでは不十分です。また、血液検査や画像診断法を駆使しても「肝がん」と診断がつけられないこともあり、その場合は針生検といって、肝臓の腫瘍部分に針を刺して少量の組織片をとり、顕微鏡で調べることも行われます。
 

１）画像診断

 
肝がんの診断に重要な検査は、超音波検査とCTです。ともに痛みや苦痛がほとんどなく、外来で行える検査です。
 
超音波検査は放射線の被曝がなく、腫瘍と血管の位置がよくわかります。ただ、患者さんの状態や部位によっては見えにくい場合があります。
 
CTは身体の横断面を撮影します。肝がんは血管の豊富な腫瘍で、造影剤という薬を静脈から急速に注射して、早いタイミングで撮影すると肝がんがよく描出されます。造影剤を注射する前や注射後少し時間をおいてからも撮影して正確な診断に役立てています。造影剤を注射して短時間に撮影する必要があるので、ヘリカルCTなど高速な撮影ができるCT装置で検査します。
 
正確な個数の確認が必要な場合には血管造影をしながらCTを撮影することもあります。これをアンギオCTといい、個数の確認には最も有用です。
 
MRI検査は、超音波検査やCTで肝がんがあることがわかれば、診断や治療において必須な検査ではありません。しかし、典型的な肝がんではなく、超音波検査やCTで診断が困難である場合は、いろいろ条件をかえてMRIを撮像することで、より診断が深められることがあります。
 

２）腫瘍マーカー

 
肝がんの腫瘍マーカーとしては、AFP（アルファ型胎児性タンパク）やPIVKA IIなどが用いられます。一般的に腫瘍マーカーは、がんが存在すると検出され（陽性となる）、がんが大きくなるにつれて、腫瘍マーカーも数値が上昇します。治療をしてがんが小さくなったり、身体から完全になくなってしまえば、腫瘍マーカーの数値は下降したり、正常化（陰性になる）します。このように、腫瘍マーカーは、がんの診断や治療の効果判定、再発の有無の診断に役立ちます。肝がんの腫瘍マーカーは、肝がんであっても陰性のことがあり、また、肝がん以外の肝炎・肝硬変だけでも陽性のことがあり、全面的に信頼できるわけではありません。したがって、腫瘍マーカーの検査だけでは不十分で、どうしても画像診断を同時に行わなければなりません。
 

３）針生検

 
画像診断や血液検査の結果から、多くの場合は肝がんと診断がつけられます。しかし、中には典型的な結果が得られず診断がつけられないことがあります。このような場合には、超音波検査で肝臓内部を見ながら細い針を腫瘍部分に刺し、少量の腫瘍組織を採取する針生検という方法を行うことがあります。ただし、出血を起こしたり、がんを広げてしまう危険性がないわけではありませんので、必要性をよく検討してから行うことになります。
 

４）肝がん検査の頻度

 
肝がんの場合は、自覚症状が出現してから病院を訪れるのでは手遅れのことが多いため、肝がんの高危険群に属する人は日ごろからの定期検査が必要です。定期検診の間隔は、「肝炎ウイルスに感染している」だけで他に異常がなければ6ヵ月に１回で採血や超音波検査などを行います。肝炎ウイルスの感染に加えて、肝機能に異常がある時は3～4ヵ月に１回、採血や超音波検査などを行い、必要に応じてCT検査などを行います。腫瘍マーカーが上昇している場合には、さらに頻繁に検査することがあります。
 
高危険群ではない人については、肝がんになる確率は極めて低く、肝がんを意識した定期検診は通常行っていません。職場・地域などの一般的健康診断をお受け下さい。
 

 
がんの進行程度（病期）を大まかに示すものとして「ステージ分類」があります。
ステージ分類は１から４までの４段階に分けられており、数字が大きいほどがんが進行していることを意味します。「ステージ分類」の内容は専門的過ぎますが、参考までに示しておきます。日本肝癌研究会の定めた「原発性肝癌取扱い規約（第４版）」から抜粋したものです。
 
肝がんが、１）直径２cm以下である、２）1個だけである、３）血管侵襲（がんが血管の中に入り込んでいる状態）がない、という条件のうち
 
ステージ１：1）、2）、3）のすべてに合致
ステージ２：1）、2）、3）の２項目に合致
ステージ３：1）、2）、3）の１項目のみに合致
ステージ４： 1）、2）、3）の１項目も合致しない
 
さらに、リンパ節転移があるもの、遠隔転移（肝臓以外の身体部分に転移がある）は、１）、２）、３）にかかわらずすべてステージ4となります。
 
また、肝機能のよし悪しを分類するのが「肝障害度」分類です。「肝障害度」は、A、B、Cの３段階に分けられます。AからCの順序で肝障害の程度が強いことをあらわします。 各項目別に重症度を求め、そのうち２項目以上が該当した肝障害をとる。２項目以上の項目に該当した肝障害度が２ヵ所以上に生じる場合には高い方の肝障害度をとる。たとえば、肝障害度Bが３項目、肝障害度Ｃが2項目の場合には肝障害度Ｃとする。
　

 
外科療法、穿刺療法（ここでは経皮的エタノール注入療法、ラジオ波焼灼療法など、身体の外から針を刺して行う治療を一括して穿刺療法としてまとめます）、肝動脈塞栓術の３療法が中心です。この他に、放射線療法や化学療法（抗がん剤投与）などがあります。
肝切除、肝動脈塞栓術、穿刺療法は、それぞれ長所・短所があり、一概に優劣をつけることはできません。がんの進み具合、肝機能の状況などの条件を十分考慮したうえで選択されます。
 

１）外科療法

肝切除

 
肝切除は、がんを含めて肝臓の一部を切除する治療法で、最も確実な治療法のひとつです。最近では腹腔鏡による肝切除も徐々に行われつつありますが、適応は限定されており、一般には比較的大きな皮膚切開を必要とします。術後の入院期間はおおよそ２週間で、合併症としては出血、胆汁漏、肝不全などが挙げられます。手術に起因する死亡率は全国平均で約１～２％程度とされています。
 
肝切除の対象となるか否かは、大きく1) 腫瘍条件　と2) 肝機能条件　によって決定されます。腫瘍条件とは、肝臓がんの大きさ、数、分布などを示します。一般に、比較的大きな腫瘍や、単発あるいは少数の腫瘍の場合には肝切除が選択されますが、肝切除の対象と考える条件は、施設や時代によっても異なります。次に肝機能条件ですが、例えば黄疸や腹水のある患者さんに、過大な肝切除を行うと肝不全という重い合併症を引き起こしてしまう可能性が高いため、このような患者さんは肝切除の対象となりません。実際にはさまざまな肝機能の検査を行って、安全に肝切除が行われる基準を参考にしながら、肝切除の適応や術式が決定されます。
 

肝移植

 
日本では、脳死肝移植は法的には認められていますが、提供者の不足などの問題によって、実際にはほとんど行われていません。その代わり、主に近親者から肝臓の一部を提供してもらい、肝臓を移植する生体肝移植が大学病院を中心に行われています。肝臓がんに対する肝移植はミラノ基準に合致する患者さんについては2004年１月から保険適応となっています。ミラノ基準とは前述の肝臓がんの腫瘍条件で、1) 単発ならば５cm以下、2) ３cm以下で３個以内、の場合を示します。肝移植の年齢制限は65歳以下とするところが多く、肝機能の面では肝硬変のために肝切除などの局所治療が困難な場合に、治療法のオプションとして考えられます。
 

２）穿刺療法

(1) 経皮的エタノール注入療法

 
経皮的エタノール注入療法とは、無水エタノール、すなわち純アルコールを肝がんの部分へ注射して、アルコールの化学作用によりがん組織を死滅させる治療法です。超音波検査でがんの正確な場所にねらいをつけて針を刺し、エタノールを注入します。したがって、超音波でよく見えない場合は、エタノールの注入が安全かつ十分にできないこともあります。一般にがんの大きさは３cmより小さく、がんの個数は３個以下がこの治療の対象とされています。がんの大きさ・数などの制限があることやがんの一部が残ってしまう危険性があるという欠点はありますが、比較的手軽に行うことができ、身体に与える副作用が少なく、短期間で社会復帰できるという利点があります。
 

(2) ラジオ波焼灼療法

 
特殊な針を体外から肝がんへ挿し込み、通電することにでその針の先端部分から熱が発生し、がんを焼灼する治療法です。通常は、超音波をガイドに行いますが、CTや腹腔鏡などを用いて行うこともあります。これらの治療法もエタノール注入療法と同様に、がんの大きさは３cmより小さく、がんの個数は３個以下の小型肝がんが対象となります。
 
エタノール注入療法、ラジオ波焼灼療法はいずれも、「体外から肝臓へ針を刺す」という点で同じです。しかし、ラジオ波焼灼療法は、エタノール注入療法に比べて、少ない治療回数で優れた治療効果が得られることより、最近ではラジオ波焼灼療法が主流となっています。
 

３）肝動脈塞栓術

肝癌診療ガイドラインより

 
肝動脈塞栓術とは、がんに酸素を供給している血管を人工的にふさぎ、がんを兵糧攻めにする治療法です。大腿部（ふともも）のつけ根の部分にある大腿動脈からカテーテルを挿し込み、先端を肝動脈へ進めます。このカテーテルを通じて、１mm角大に細かくしたゼラチン・スポンジなどを注入し、肝動脈を詰まらせて、がんに供給する血流を遮断し、がんを死滅させます。通常、治療効果を高めるために、抗がん剤と肝がんに取り込まれやすいリピオドールという造影剤を懸濁して、ゼラチン・スポンジを注入する前に投与します。この治療法は、がんが肝臓の内部にとどまっている限りは、解剖学的条件による制限をあまり受けません。また、肝機能の制限も比較的緩く、黄疸・腹水などがなければ施行可能です。１回の治療に要する入院期間は１週間程度と短く、副作用としては腹痛・吐き気・食欲不振・発熱などがありますが、通常は２、３日でおさまります。退院後は１～２週間ほどで社会復帰が可能です。このように、肝動脈塞栓術は他の治療法に比べ治療対象の制限が少ないため多くの患者さんに対して行われています。ただし、完全に治ってしまう確率はあまり高くありませんので、繰り返し行ってがんを抑え込んでいくというかたちになります。
 

 
上図に肝がんのさまざまな病態ごとに、可能な治療法を示します。なお、表中の局所療法は穿刺療法を意味します。ただし、これはあくまで大きな目安であり、肝がんの治療法は、がんのある位置などのその他の条件も含め患者さんごとに総合的に判断して選択します。
 

４）その他の治療

 
放射線療法は、骨に転移した時などに疼痛緩和を目的として行われることがあります。また、最近では陽子線、重粒子線などの放射線治療が、肝がんの治療に適応されることもあります。化学療法は、肝切除や穿刺療法、肝動脈塞栓術などの治療で効果が得られない場合などに行われることがありますが、治療効果があまり高くないのが現状です。
　

 
生存率は、通常、がんの進行度や治療内容別に算出しますが、患者さんの年齢や合併症（糖尿病などがん以外の病気）の有無などの影響も受けます。用いるデータによってこうした他の要素の分布（頻度）が異なるため、生存率の値が異なる可能性があります。
ここにお示しする生存率は、これまでの国立がんセンターのホームページに掲載されていたものです。生存率の値そのものでなく、ある一定の幅（データによって異なりますが±5％とか10％等）をもたせて、大まかな目安としてお考え下さい。
 
肝がんの原因は、大部分が肝炎ウイルスです。肝がんの治療は、その原因である肝炎ウイルスまで根絶するものではありません。ですから、２度目の肝がんが発生することも少なからずあります。再発を防止する方法については、いろいろな試みがなされています。しかし、確実なものはまだありません。したがって、肝がんの治療がいったん完了しても、定期的なチェックが必要です。これについては担当医の指示に従って下さい。
 
治療法ごとの治療後５年生存率は、肝切除50～60％､穿刺療法40～50％、肝動脈塞栓術20％前後です。ただし、治療対象となる方の病状が治療法ごとに異なりますので、この数字はそれぞれの治療法の優劣を示すものではありません。
 
出典「国立がんセンターがん対策情報センター」