末期がんを僅か4か月で完治させた父の実体験をもとに・・・
末期癌克服への架け橋タイトル画像

前立腺がんの概要と詳細/治療/生存率

 

前立腺の構造

 
前立腺は男性にだけあり、精液の一部をつくる臓器です。前立腺は、恥骨(骨盤を形成する骨のひとつで、下腹部に触れることができます)の裏側に位置し、栗の実のような形をしています。この前立腺にがんが発生する病気が前立腺がんです。
 

前立腺がんの統計

 
年齢別にみた前立腺がんの罹患(りかん)率は、65歳以上で増加します。罹患率の年次推移は、1975年以降増加していますが、その理由の1つは、Prostate Specific Antigen (PSA)による診断方法の普及によるものです。この方法によって、従来の直腸指診では困難であった早期のがんが発見されるようになりました。
 
死亡率の年次推移は、1950年代後半から90年代後半まで増加し、その後横ばい状態です。
 
日本人の罹患率は、欧米諸国およびアメリカの日系移民より低く、欧米諸国の中ではアメリカ黒人の罹患率が最も高い傾向があります。
 

前立腺がんの発生

 
がんは、前立腺の細胞が正常の細胞増殖機能を失い、無秩序に自己増殖することにより発生します。最近、遺伝子の異常が原因といわれていますが、正常細胞がなぜがん化するのかまだ十分に解明されていないのが現状です。がんは周囲の正常組織や器官を破壊して増殖し、他の臓器に拡がり腫瘤(しゅりゅう)を形成します。他の臓器にがんが拡がることを転移と呼びます。前立腺がんが、よく転移する臓器としてリンパ節と骨があげられます。
 

前立腺がんとラテントがん

 
前立腺がんは、年をとることによって多くなるがんの代表です。前立腺がんの中には比較的進行がゆっくりしており、寿命に影響を来さないであろうと考えられるがんも存在します。もともと前立腺がんは欧米に多い病気ですが、実はこのようなおとなしいがんに関しては欧米でも日本でも地域差はないといわれています。他の原因で死亡した男性の前立腺を調べてみると 日本人でも70歳を超えると2~3割、80歳を超えると実に3~4割に前立腺がんが発生しているとされています(このようながんをラテントがんと呼んでいます)。このような高齢者に発生する前立腺がんの25%から半数程度はおそらく寿命に影響を及ぼさないがんと考えられています。がんの中にもこのような生命に異常を来す可能性の低い場合もあるということです。一方で悪性度の高いがんは時間の経過とともに進行し、臨床的に診断されるようになります。この頻度には人種差があり、米国黒人ではもっとも頻度が高く、次に白人が高いとされています。
 

前立腺がんの原因と予防

 
前立腺がんの確立したリスク要因は、年齢(高齢者)、人種(黒人)、前立腺がん家族歴とされています。動物実験などから、アンドロゲンが前立腺がん発生に重要な役割を果たしているのではないかと考えられてきましたが、現在のところ、疫学研究ではこの仮説に一致する結果は得られていません。最近では、IGF-1によってリスクが高くなる可能性が指摘されています。
 
食事・栄養素に関しても、現状では確立された要因はありませんが、リスク要因として脂質、乳製品、カルシウム、予防要因として野菜・果物、カロテノイド(なかでもリコペン)、ビタミンE、セレン、ビタミンD、イソフラボンなどが候補に挙げられています。喫煙、体格、アルコール、身体活動についても、関連の可能性が探られています。
 

 
他のがんと同じように早期の前立腺がんに特有の症状はありません。あるとしてもその多くは前立腺肥大症に伴う症状です。具体的には排尿困難(尿が出にくい)、頻尿(尿の回数が多い)、残尿感(排尿後、尿が出切らないで残った感じがする)、夜間多尿、尿意切迫(尿意を感じるとトイレに行くまでに排尿を我慢できない状態)、下腹部不快感などです。このような症状があり、たまたま病院を受診した際に前立腺がんの検診が併せて施行され、検査の結果、前立腺がんが発見されることがほとんどです。また前立腺がんが進行しても転移がない場合の症状は前立腺肥大症と大差はありません。
 
前立腺がんは進行すると骨に転移しやすいがんです。前立腺自体の症状はなく、たまたま腰痛などで骨の検査をうけ、前立腺がんが発見されることもあります。また肺転移によって発見されることもあります。
 

 

PSA検査

 
前立腺がんの診断に関して、最も重要なのは前立腺特異抗原(PSAピーエスエー)とよばれる腫瘍マーカーの採血です。PSAはとても敏感な腫瘍マーカーであり、基本的に前立腺の異常のみを検知します。PSA値の測定は前立腺がんの早期発見に必須の項目です。ただPSA値が異常であれば、そのすべてががんになるというわけではありませんし、逆にPSA値が正常の場合でも前立腺がんが発生していないということにもなりません。あくまで、前立腺がんを発見するきっかけとなるひとつの指標です。PSAの測定法にはさまざまありますが、よく使われているタンデムR法では4~10ng/mlがいわゆる「グレーゾーン」といわれており、その場合には25~30%にがんが発見されます。ただし4ng/ml以下でも前立腺がんが発見されることもあります。PSA値が10ng/mlを超える場合には50~80%にがんが発見されます。100ng/mlを超える場合には前立腺がんが強く疑われ、さらには転移も疑われます。
 
PSA検査は前立腺がんのスクリーニング検査としてはもっとも有用と考えられています。検診としてPSA検査を受けて頂く場合、PSA値が正常値以下であった場合の再検診の時期は、PSA値が1.1 ng/ml~正常値以下では年1回、1.0 ng/ml以下では3年ごとが推奨されています。(前立腺癌診療ガイドライン 2006年版 日本泌尿器科学会編 金原出板)
 

PSA値に異常が認められる場合

 
PSA値に異常が認められる場合、専門医は肛門から指を挿入して前立腺の状態を確認する直腸診、あるいは肛門から専用の超音波器具を挿入する経直腸的前立腺超音波を行い前立腺がんの疑いがあるか検討します。
 

確定診断のための前立腺生検

 
PSA値あるいは直腸診、経直腸的前立腺超音波検査により前立腺がんの疑いがある場合、年齢も考慮しながら最終的な診断を行うために前立腺生検が実施されます。近年では超音波をガイドにして前立腺を描出しておき、細い針で前立腺を刺し、6ヵ所かそれ以上から組織を採取する「系統的生検」が一般的です。これは画像で異常がない場所からも前立腺がんが発見されることが多々あり、診断率を高めるためにある程度の本数が必要だからです。
 

グリーソンスコアー

 
顕微鏡検査で前立腺がんと診断された場合、前立腺がんは腫瘍の悪性度をグリーソンスコアーとよばれる病理学上の分類を使用して表現します。これはがんの悪性度を5段階に評価するものです。「1」が最もおとなしいがんで、「5」が最も悪いがんを意味します。前立腺がんの多くは、複数の、悪性度の異なる成分を有しているため、最も多い成分と次に多い成分を足し算してスコアー化します。これがグリーソンスコアーです。たとえば最も多い成分が「3」で次に多い成分が「4」の場合、「3」+「4」=「7」と評価されます。グリーソンスコアーの解釈ではスコアーが「6」か、それ以下は性質のおとなしいがん、「7」は前立腺がんの中で最も多いパターンで中くらいの悪性度、「8」~「10」は悪性度の高いがんと理解されます。この分類は治療法を考えるうえでとても大切です。
 

画像診断

 
前立腺がんと診断された場合、病気の広がりを確認するため、Computed Tomography(CT、身体をエックス線で断面を調べる方法)あるいは、Magnetic Resonance Imaging(MRI、強い磁場の中で生ずる電磁波をコンピューターでとらえて断面像を得る方法)、骨シンチグラム(アイソトープの静注によって骨転移の有無を調べる方法)が施行されます。これらにより局所での進行の程度、リンパ節転移、あるいは骨転移の有無を確認します。
 
CTはリンパ節転移やがんの周辺への進展の有無を確認するために施行されます。MRIでは前立腺内でがんが存在している場所や前立腺内にがんがとどまっているか、あるいは前立腺外への進展がないか、精嚢への浸潤がないか、など特に治療として手術療法が考慮される場合には有用な情報が得られます。ただ全例に必要というわけではなく、専門医は状況を判断して必要な場合にどちらか、あるいは両方の検査を指示します。
 
骨シンチでは骨に異常がある場合には集積が強く描出されます。集積の度合いやそのかたよりなどにより骨転移があるかどうかを判定します。
 

 
触診所見、画像診断の結果などから前立腺がんの病期は決定されますが、前立腺がんの分類は複雑です。これは前立腺肥大症として手術が行われ、その結果、前立腺がんが認められた場合も含めて分類するためです。またPSA検査の普及にともない、触診あるいは画像検査などで特別がんを疑う所見がなかったにもかかわらず、PSA値の異常を認めたため生検を施行し、その結果がんを認めた場合をどのように分類するかということが必要となりました。
 
現在の分類では、前立腺がんを疑って検査を受けると、T1c以上の病期と分類され、前立腺がんを疑わず結果的に前立腺がんが発見された場合にはT1a.bと分類されます。PSA値の異常のみで生検を実施し、がんが検出された場合はT1cと分類されます。T2以上は触診、あるいは画像で異常があった場合の分類となります。
 

 T 原発腫瘍
T1 触知不能、または画像では診断不可能な臨床的に明らかでない腫瘍
  T1a 組織学的に、切除組織の6%以下に、偶発的に発見される腫瘍
  T1b 組織学的に、切除組織の6%以上を越え、偶発的に発見させる腫瘍
  T1c 針生検により確認(たとえばPSAの上昇による)される腫瘍
T2 前立腺に限局する腫瘍
  T2a 片葉に浸潤する腫瘍  
  T2b 両葉に浸潤する腫瘍
T3 前立腺被膜を越えて進展する腫瘍
  T3a 被膜外へ進展する腫瘍(片葉、または両葉)
   T3b 精嚢に浸潤する腫瘍 
T4  精嚢以外の隣接組織(膀胱頸部、外括約筋、直腸、挙筋、および/または骨盤壁)に固定、または浸潤する腫瘍 

 
 N 所属リンパ節 
 N0 所属リンパ節転移なし
N1
所属リンパ節転移あり 

 
 M 遠隔転移
 M0 遠隔転移なし
M1
遠隔転移あり 

(前立腺癌取扱い規約第3版3 病期分類より)
 
ステージ分類も複雑です。わが国ではA~Dの分類が使用されることが一般的です。ステージAとは前立腺がんを疑わず、前立腺肥大症の手術の結果、がんが発見された場合であり(T1a,b)、特に「早期がん」であるという意味ではありません。前立腺がんを疑い、そのための検査を施行され、結果的に前立腺がんであった場合、ステージはBからDとなります。ステージBは一般的な早期がんを意味します。前立腺内にがんがとどまっている場合です(T2)。ステージCは前立腺外への進展が認められる場合(T3とT4の一部)、ステージDはD1とD2に分類されており、骨盤内への進展・転移がある場合がD1(T4かN1)、遠隔転移がある場合がD2(M1)となります。前述のT1cは当初このステージ分類には想定されておらず、B0と表現されるようになりました。ただABCD病期分類は多分に曖昧さを含んでいるため、可能な限りTNM分類に従って分類することが推奨されています。
 

 
前立腺がんの治療法には、「手術療法」、「放射線治療」、「内分泌療法」、さらには特別な治療を実施せず、当面経過観察する「待機療法」があります。前立腺がんの治療を考えるうえで大切なポイントは発見時のPSA値、腫瘍の悪性度(グリーソンスコアー)、病期診断、比較的進行がゆっくりしているがんであることから、ご本人の年齢と期待余命(これから先、どのくらい平均的に生きられることができるかという見通し)、最終的にはご自身の病気に対する考え方などによります。前立腺がんの正確な病期診断には限界があるため、グリーソンスコアーや治療前のPSA値なども参考にしながら治療法が考えられています。
 
期待余命が10年以上あると考えられる場合に、病期と現在考えられている推奨される単独での治療法とその特徴について図に示しました。実際の治療ではいくつかの治療法が併用して行われることもあります。期待余命がそれ以下と推定される場合には、手術療法以外のいずれかの方法が単独、あるいは併用して選択されることになります。
 

1)待機療法

 
前立腺生検の結果、比較的おとなしいがんがごく少量のみ認められ、とくに治療を行わなくても余命に影響がないと判断される場合に行われる方法です。具体的にはグリーソンスコアーが6かそれ以下で、PSAが20ng/ml以下、病期T1c-T2bまでの病態に対してPSA値を定期的に測定して、その上昇率を確認します。PSA値が倍になる時間(PSA倍加時間)が2年以上と評価される場合にはそのまま経過観察で良いのではと考えられています。特に積極的な治療を行わないため、当然、副作用も軽微ですが、がんと診断されて「特に何もしない」ことに対する精神的な負担を感じる人にはあまりこの方法は向いていません。
 

2)手術療法

 
前立腺、精嚢を摘出し尿道と膀胱を吻合する方法です。リンパ節の転移の有無を確認するためリンパ節郭清が一般的に施行されます。がんが前立腺内にとどまっており、10年以上の期待余命が期待される場合には最も生存率を高く保障できる治療法と認識されています。
 
手術の方法には下腹部を切開して前立腺を摘出する場合(恥骨後式前立腺全摘除術)と腹腔鏡とよばれる内視鏡下に切除する方法、あるいは肛門の上を切開して前立腺を摘出する方法(会陰式前立腺全摘除術)があります。それぞれに特徴と弱点があり、どの方法が最も優れているということは言えません。
 
この治療に伴う副作用としては尿失禁と性機能障害があります。尿失禁に関しては、この手術に慣れた施設ではそれほど問題にはなりません。この手術では性機能障害は精管が切断されるため術後、射精することができません。また勃起を支配する神経が病態によっては前立腺と一緒に切除されるため、勃起障害が起こります。逆に病態によっては神経を温存することも可能です。
 
現在、この手術に慣れた施設では献血による輸血を要することもまれで術後7日前後で退院することが可能となっています。
 

3)放射線治療

 
放射線を使ってがん細胞の遺伝子を破壊し細胞分裂をできなくする方法です。前立腺がんに対する放射線治療はさまざまな方法が登場してきています。前立腺がんに対する放射線治療には手術療法と同様に転移のない前立腺がんに対する根治を目的とした場合と、骨転移などによる痛みの緩和、あるいは骨折予防のために使用される場合があります。
 
 

外照射法

 
 
転移のない前立腺がんに対して、身体の外から患部である前立腺に放射線を照射します。前立腺がんに対する放射線治療では放射線の総量が多くなればなるほどその効果が高いことが知られています。現在では治療範囲をコンピュータで前立腺の形に合わせ、なるべく周囲の正常組織(直腸や膀胱)にあたる量を減らすことにより、従来の放射線治療と比較して、より多くの放射線を照射できるようになっています。一般的に1日1回、週5回で7週間前後を要します。この治療中の副作用としては、前立腺のすぐ後ろに直腸があるため、頻便や排便痛、出血、また膀胱への刺激により頻尿や排尿痛などが挙げられ、照射方法によっては放射線皮膚炎や下痢が生ずることがあります。しかし通常は外来通院で実施可能な程度であり、治療終了後、時間がたつと次第に落ち着いてきます。放射線治療は手術療法後に再発を来した場合にも使用されます。
 
 

密封小線源療法(組織内照射法)

 
 
小さな粒状の容器に放射線を放出する物質(ヨード125とよばれるアイソトープ)を密封し、これを前立腺へ埋め込む治療法です。多くは半身麻酔のもとに肛門から挿入した超音波で確認しながら、計画された場所に専用の機械を使用して会陰(睾丸と肛門の間)からアイソトープを埋め込みます。外照射法と比較して数日で治療が終了し、前立腺に高濃度の放射線を照射することが可能であり、副作用も軽度です。埋め込まれた放射性物質は半年くらいで効力を失い、取り出す必要はありません。埋込み直後には一部生活に制限があります。
 
この治療は前立腺内にとどまった前立腺がんの中でも悪性度が低いがんがよい適応とされています。具体的にはPSA値が10ng/ml以下でかつ、グリーソンスコアーで6かそれ以下が単独治療の対象とされています。この場合には手術療法と同様の効果が得られるとされています。それ以外の病態では密封小線源治療に外照射法と組み合わせて治療することが薦められています。前立腺肥大症に対して内視鏡的に前立腺を削りとったあとには、小線源を埋め込めない部位ができてしまうため施行できません。また大きすぎる前立腺に対してはそのままでは埋込みが困難です。
 
本邦においてこの治療法は2003年9月から開始されましたが、まだ時間が経過しておらず、副作用についてはまだ十分検証されているとは言えませんし、またこの治療の後、再発した場合には手術療法は困難かもしれないと考えられています。
 

4)内分泌療法(ホルモン療法)

 
前立腺がんは男性ホルモンの影響で病気が進むという特徴があります。男性ホルモンは主には精巣、一部は副腎からも分泌されます。男性ホルモンを遮断するとがんの勢いがなくなります。このことを利用した治療法が内分泌療法(ホルモン療法とも呼ばれています)。
 
方法としては精巣を手術的に除去するか、LH-RH (レルエイチアールエイチ)アナログと呼ばれている注射が使用されます。注射剤は1ヵ月あるいは3ヵ月に1度注射することで精巣の働きをなくします。また男性ホルモンががんに作用しなくする抗男性ホルモン剤という飲み薬を服用することもあります。抗男性ホルモン剤は副腎からの男性ホルモンの働きも遮断します。現在、内分泌療法の初期段階では注射あるいは飲み薬が単独あるいは、併用して使用されることが一般的です。
 
内分泌療法の問題点は長く治療を続けていると、いずれは反応が弱くなり、落ち着いていた病状がぶり返すことです。この状態を「再燃」と呼んでいます。再燃状態となると女性ホルモン剤や副腎皮質ホルモン剤などが使用されますが、これも当初は反応が認められても次第に効果が弱くなります。内分泌療法は前立腺がんに対して有効な治療法ですが、この治療のみで完治することはまれであると考えられています。
 
内分泌療法は転移のある前立腺がんに対して施行される方法です。これは転移を来していても、もともと転移したがん細胞は前立腺がんの性格をもっているため、転移した部位にも作用してくれるからです。また高齢者の場合や患者本人の希望などにより、手術療法あるいは放射線治療を実施されなかった転移のない前立腺がんに対しても施行されます。あるいは手術療法や放射線治療後に再発した場合にも使用されます。
 
内分泌療法の副作用としては急に発汗したり、のぼせやすくなる”hot flash”(ホットフラッシュ)と呼ばれる症状が起こることが一般的です。抗男性ホルモン剤を使用した場合には乳房痛も認められることがあります。また下腹部に脂肪がつきやすく体重が増加しやすくなります。女性ホルモン剤では心臓や脳血管に悪影響を及ぼし、重篤な場合には心不全や脳梗塞などが起こることがあります。
 
内分泌療法を施行した場合、多くの場合に性機能が障害されます。
 

5)化学療法

 
ホルモン治療が有効でない症例や、ホルモン治療の効果がなくなったときに行う治療です。これまでの方法では、効果が続く期間が短く、最終的な有効性を認めない医師も多くいます。しかし新しい抗がん剤治療(ドセタキセル)により、再燃後の生存期間をのばす可能性が示唆されており、本邦でも再燃後前立腺がんに対して適応となっていくことが予想されています。
 
10年以上の期待余命が見込まれる場合に選択可能な単独での治療法の一覧を示します。また実際の治療にあたっては2つ以上の治療法が組み合わせられることもあります。
 

前立腺がんの治療方法

療法名 良い適応と特徴
待機療法 グリーソンスコアーが6かそれ以下でPSAが20ng/ml以下、病期T1c-T2b
手術療法 期待余命が10年以上でPSA<10ng/ml, グリーソンスコア7以下、かつ病期T1c-T2b
放射線治療 局所前立腺がん、局所進行前立腺がん 緩和としても使用される
密封小線源治療 グリーソンスコアーが6かそれ以下でPSAが10ng/ml以下、病期T1c-T2b
内分泌療法 全身に作用するため転移を有する前立腺癌の場合には第一選択。しかし治療を続けると、いつかは再燃と呼ばれる治療抵抗性となる

 

10年以上の期待余命がある場合の大まかな単独初期治療の選択

  待機療法 手術療法 放射線治療 内分泌療法 密封小線源治療
T1a          
T1b  前立腺生検によるり病期を確定することが適切
T1c          
 
T2a          
T2b          
 
T3a          
T3b          
 
T4          
N+          
M+          
 

  強く薦められる
  薦められる
   あまり薦められないが選択可能
  全く薦められない
 
  

 

 
治療により低下していたPSAが再び上昇(PSA再発)したり、リンパ節または他臓器に転移や新病変がみられたとき(臨床的再発)をいいます。再発を確認する検査としては現在、PSA値の推移を確認していくことが一般的です。手術のあとも内分泌療法を継続しているなど、併用療法のない場合には、PSA値の上昇は再発の最初の兆候として現れます。このような条件ではPSA値の上昇がなれば、特殊な前立腺がんを除いて、それ以上の画像検査や触診は不要とされています。
 
PSA値に関しては時に誤差がでることがあり、手術療法のみを受けたあとでは一般的にPSA値が0.2ng/mlを超えると再発の疑いがあると考えられています。逆に言えば、それ以下の微細な値の変化についてはあまり気にしすぎるのは好ましいこととは思われません。また放射線治療のみを受けたあとでは1.0ng/mlを超えると再発の疑いがあるとされています。手術あるいは放射線治療の後、併用療法を施行されている場合にはこの定義はあてはまりません。
 
PSA再発後の治療についてはPSAが測定可能となっても、そのことがすぐ寿命に影響するかどうかははっきりしていません。従ってPSAが測定可能となった場合でも上昇率を見定めてから治療を行うことが現実的ではと考えられています。具体的には手術療法のあとPSAが2倍になる時間(PSA倍加時間)が6ヵ月以下、あるいは年間PSAが2.0ng/ml以上上昇するような場合には将来的に遠隔転移が出現する可能性が高く、最終的に癌死につながる危険性があると考えられています。手術療法のあとPSA再発が確認された場合には局所への放射線治療あるいは病態、年齢によっては内分泌療法が選択されます。放射線治療で再発した場合には内分泌療法が選択されます。いずれの病態でも当面、経過観察という選択肢もあります。
 
内分泌療法を施行していてPSA値が上昇した場合あるいは臨床的再発をした場合には再燃と呼ばれ、この場合には内分泌療法の種類を変更したりします。しかしいずれ効果が無くなり緩和治療の対象となります。
 

 
生存率は、通常、がんの進行度や治療内容別に算出しますが、患者さんの年齢や合併症(糖尿病などがん以外の病気)の有無などの影響も受けます。用いるデータによってこうした他の要素の分布(頻度)が異なるため、生存率の値が異なる可能性があります。ここにお示しする生存率は、これまでの国立がんセンターのホームページに掲載されていたものです。生存率の値そのものでなく、ある一定の幅(データによって異なりますが±5%とか10%等)をもたせて、大まかな目安としてお考えください。
 
前立腺がんの予後は、全身状態、年齢、病期およびがん細胞の性質(分化度)、さらには選択された治療法などにより決まります。全体として前立腺がんは進行が遅く、10年生存率はそれぞれ、前立腺内に限局している場合で手術療法を施行された場合、90%以上、放射線治療が施行された場合80%以上が期待されます。内分泌療法単独の場合にはそれ以下となります。前立腺周囲に拡がっている場合は手術を中心とし内分泌療法などを併用した場合、10年生存率は90%程度、放射線治療を中心とした場合、8年生存率で75~85%、内分泌療法では8年生存率は80%というデータがあります。ただこれらのデータは当然10年以上前の治療による結果であり、近年の手術療法あるいは放射線治療の技術の進歩に伴い更なる向上が期待されます。遠隔転移のある前立腺癌は転移のない前立腺癌と比較すると予後不良で5年生存率は20~30%となっています。
 
出典「国立がんセンターがん対策情報センター」